ＦＡＸ：０５２−８３４−７９６０

このページをプリントアウトし、ＦＡＸしてください。【24時間受付】 お客様の情報が含まれますので、送り間違いのないようお願いします。 木のおもちゃ　Ｂｒｏｏｋ（ぶるっく）　宛　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

●ご注文商品

品番	商品名	色	単価	数量	小計
	合　計

●お名前（ふりがな）

（　　　　　　　　　　　　　　　）

●ご住所

〒

●ＴＥＬ／ＦＡＸ

ＴＥＬ：　　　　　　−　　　　　　−　　　　　　　　ＦＡＸ：　　　　　　−　　　　　　−

●発送先（上記と異なる場合、ご記入ください）

・お名前（ふりがな）

（　　　　　　　　　　　　　　　）

・ご住所

〒

・ＴＥＬ／ＦＡＸ

ＴＥＬ：　　　　　　−　　　　　　−　　　　　　　　ＦＡＸ：　　　　　　−　　　　　　−

●お支払い方法

□代金引換 　□前払銀行振込 　□クレジットカード 　　　　（右記a〜dにご記入下さい。）

aカード会社 □VISA　□MASTER　□JCB　□AMEX　□NICOS bカード番号 ＿ ＿ ＿ ＿ - ＿ ＿ ＿ ＿ - ＿ ＿ ＿ ＿ - ＿ ＿ ＿ ＿ c有効期限 ＿ ＿ ／ ＿ ＿　　例）2004年05月の場合：05/04（月/年） d名義人名(ローマ字)

●日付・時間指定

日付指定：　□指定なし　　配達希望日：（　　）月　（　　）日　（　　）曜日

時間指定：　□指定なし　　□午前中　□12時-14時　□14時-16時　□16時-18時　□18時-21時

●ラッピング

□なし　　　　　有り（　□通常　　□クリスマス　）

●のし

□なし　　　　　有り（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

ＦＡＸ：０５２−８３４−７９６０